Sobre os acidentes com “piloto de King”: A culpa é do mordomo?

By: Author Raul MarinhoPosted on
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Atenção copiloto: Mantenha a boca fechada inclusive quando você perceber que o comandante furou a MDA em 500 pés, ok?

Escrevi um post ontem – “O que há de errado com os pilotos de King?” – em que defini um personagem a ser estudado, o “piloto de King“: um profissional extremamente experiente e bem conceituado no meio aeronáutico, com reputação de ser “gente boa” e formador de novos aviadores, mas que, inexplicavelmente (devido à sua elevada proficiência), envolve-se em acidentes em cenários de aproximação para o pouso em condições meteorológicas desfavoráveis. Para não criar polêmicas acerca de acidentes ainda sem um Relatório Final do CENIPA, como o de poucos dias atrás em Juiz de Fora, sugiro tomarmos por base o caso do King Air PR-MOZ, acidentado em 2009 na aproximação para o pouso no aeródromo de Terravista, em Trancoso (distrito de Porto Seguro-BA) – vide RF.

Reparem no item “3.2.1.3.3-Coordenação de cabine” do documento do CENIPA sobre o PR-MOZ,  especialmente no trecho “O co-piloto possivelmente confiou e aceitou as decisões do comandante sem contestar. Houve complacência do co-piloto, provavelmente, influenciada por sua pouca experiência de voo, potencializada pela ausência de treinamento de CRM.” Talvez esteja aí a chave para diminuirmos a ocorrência destes acidentes com os “pilotos de King“. Na verdade, isto também vai de encontro ao que vários leitores comentaram no post de ontem sobre a “falta de medo” destes comandantes super-experientes, e é uma possível resposta à nova pergunta que o Beto Arcaro propôs: “O que há de errado com pilotos que ‘furam’ uma MDA, em mais de 500Fts??” O que há de errado, meu caro Beto, é que não havia um copiloto alertando o comandante sobre o “furo” da MDA! E, se um piloto muito experiente perde o medo, nada melhor que um novato medroso ao seu lado para ter medo por ele, né pessoal? (Só que esse novato tem que expressar seus temores, e o comandante tem que se sensibilizar com o medo do seu copiloto, é óbvio).

Com isso, quero abordar um ponto fraco que considero muito importante na aviação geral brasileira, que é a postura de boa parte dos comandantes do “topo da cadeia alimentar” quanto ao relacionamento com seus copilotos – tratados como “ajudantes” ou “secretários”. Como os aviões são, em sua maioria, single-pilot (como é o caso do King Air para a aviação executiva), esses comandantes entendem que poderiam comandá-los sem a participação do copiloto, e por isso eles voam o avião sozinhos mesmo quando o copiloto está presente. O que faz esse “segundo em comando” a bordo, então? Bem, basicamente (e em ordem de importância, pelo ponto de vista do comandante): 1)Fica como back-up para o caso de ocorrer uma pilot incapacitation (ex.: o comandante sofre um infarto em pleno voo); 2)Realiza algumas tarefas que o comandante considera aborrecidas, como a inspeção externa, e levar o plano de voo na sala AIS; 3)”Ajuda” o comandante dando trem, flap, fazendo a fonia, etc.; e, eventualmente, 4)Recebe algum treinamento em voo, quando o comandante deixa seu “ajudante” mexer nos comandos por algum tempo limitado (quando o tempo está bom e o patrão não está à bordo, de preferência). Estou falando alguma inverdade nisto?

Ocorre que, como bem ressaltou o CENIPA no RF acima referido, isso não tem nada a ver com a filosofia do CRM. Mas um comandante da aviação geral “legítimo” (que nunca transitou na aviação comercial), especialmente se ele for da old school, ou nunca teve treinamento de CRM, ou, se teve, foi muito superficial e insuficiente para que sua filosofia se incorporasse ao seu modo de agir. Por isso, acho que está mais do que na hora de trazer o CRM para o contexto da aviação geral desde o aeroclube, que foi o que defendi neste post aqui. Acho que esta é a melhor maneira de minimizarmos a ocorrência destes acidentes com os “pilotos de King”.

A culpa nunca é do mordomo!

6 comments

  1. Cmte. Maury Martins
    5 anos ago

    Sou Comandante de avião e helicóptero a 36 anos, este ultimo a 21 anos. Nunca cheguei a voar em companhia aérea, por opção, mas tenho o prazer em dizer que vários co-pilotos que comigo voaram, hoje são Comandantes de linhas internacionais. Isso me orgulha muito! Jamais tive envolvido em acidente ou incidente. Em aviões fui até o King Air B200 e helicópteros os equipamentos HU-300;HU-500;AS350;Bell-206 e só. Passei por todos os monomotores Piper, Cesnna e Beech. O grande prazer de voar está realmente nessas aeronaves.
    O comentário que eu faço a respeito de alguns acidentes é; Nunca deixe o fator VAIDADE te pegar, ela te mata. Não é poque o FULANO pousou que EU também pouso e vice-versa. A humildade e prudencia são fatores que lhe livrarão de algumas dificuldades. Portanto não esqueça; CUIDADO COM A VAIDADE.

  2. Deltawing
    5 anos ago

    Em seu excelente artigo intitulado “Influência da cultura de trabalho do grupo sobre a atividade aeroagrícola” (reproduzido aqui no Para Ser Piloto, em um post anterior [link]), a Dra. Rosana da Conceição de Lima Bauer (TCel. QFO Psicóloga do SERIPA-V), chama a atenção para as “influências geradas pela cultura do grupo de trabalho, chegando a aparecer como fator contribuinte em 98% dos acidentes [na aviação] agrícolas”.

    Especulo aqui se, assim como ocorre na aviação agrícola, a cultura do grupo de trabalho do qual participam os “pilotos de King” não estaria influenciando negativamente a conduta destes pilotos em momentos críticos da operação. Sobretudo quando o Relatório Final de Acidente identifica como fator contribuinte a decisão do piloto de abandonar padrões operacionais muito bem definidos, por exemplo descendo abaixo da MDA ou executando um procedimento não oficial de aproximação sob condições IMC, parece ficar claro que há valores fundamentais, de origem cultural e natureza subjetiva, informando a ação destes pilotos. Como observou a Dra. Bauer,

    “Agregadas à cultura de trabalho, atuam também as representações mentais de cada piloto. São como matrizes de pensamento construídas ao longo de uma vida e que influenciam sua maneira de pensar e agir e, muitas vezes, quando olhamos bem de perto, chegamos à triste conclusão de que aquela tragédia era uma possibilidade em curso.”

    Muitos dos acidentes e incidentes ocorridos na aviação geral brasileira denunciam que, independente da existência de pressão explícita ou implícita de patrões e operadores, os pilotos se sentem obrigados a executar a operação tal qual ela fora originalmente proposta. Como se a recusa em seguir adiante em um procedimento, ainda que justificado por óbvias restrições operacionais, lhes diminuísse o valor como profissional. Neste caso, a experiência atuaria como fator de pressão pois, quanto mais experiente for o piloto mais ele se sente obrigado a seguir adiante.

    Esta crença na preemência absoluta do cumprimento da missão, a despeito de qualquer condicionante, me parece constituir uma das “matrizes de pensamento” a que se refere a Dra. Bauer. Eu sugeriria, como tema para eventuais estudos mais aprofundados, a tese de que esta matriz de pensamento teria como uma de suas origens uma certa “cultura subserviente” a que se refere o Fábio Otero Gonçalves no comentário abaixo.

    Um levantamento sistemático dos dados extraídos de diversos acidentes e incidentes ocorridos na aviação geral poderia fundamentar ou refutar estas interpretações que, por agora, teço de forma superficial, anedótica e imprecisa.

    Sobre o que seria possível fazer para influenciar positivamente a cultura do grupo na aviação agrícola, a Dra. Bauer escreve:

    “Ao reconhecermos a influência da cultura do grupo na trajetória de um piloto, nosso compromisso primeiro é interferir radicalmente na sua formação profissional, entendendo que um piloto começa a nascer desde o seu primeiro dia de instrução e que qualquer tentativa de tangenciar a regra deve ser imediatamente reprimida”.

    Penso que seria possível e desejável extrapolar para a aviação geral o “compromisso” que a Dra. Bauer propõe em relação à aviação agrícola.

    Temos um excelente exemplo de ‘intervenção radical na formação profissional’ ocorrido na aviação comercial brasileira com a adoção de sistemas FOQA (Flight Operational Quality Assurance), que registram os parâmetros de vôo e ações da tripulação e, em casos de desvios dos padrões operacionais, alertam automaticamente à chefia de operações, gerando oportunidade para a discussão do ocorrido com as tripulações envolvidas. É claro que a efetividade deste sistema depende da competência das chefias em proporcionar feedbacks coerentes, tecnicamente fundamentados, razoáveis e não coercitivos. A desconfiança dos pilotos em relação à possibilidade de as chefias desenvolverem satisfatoriamente estas competências criou problemas para a implantação do FOQA até mesmo nos EUA. Ouso supor (sem contudo possuir dados que me fundamentem) que na aviação comercial brasileira a adoção do FOQA (ao lado do treinamento em CRM) foi um dos principais vetores de incremento da segurança operacional. Sobretudo porque o FOQA permitiu aumentar a disciplina operacional ao criar meios para que “qualquer tentativa de tangenciar a regra” fosse “imediatamente reprimida”.

    No caso da aviação geral, em particular no tipo de operação que concerne aos “pilotos de King”, seria o caso de se estudar a adoção de medidas que proporcionem feedbacks efetivos para as decisões operacionais dos pilotos, assim como ocorre na aviação comercial. A título de exemplo, poderia ser enviado ao proprietário/operador da aeronave uma notificação sempre que ocorresse uma operação não recomendada pelas normas de segurança, tal qual a execução de um procedimento de aproximação sob condições meteorológicas abaixo dos mínimos especificados para aquele procedimento. Me pergunto qual proprietário não ficaria preocupado ao receber da autoridade aeronáutica uma notificação relatando que o seu experiente piloto transgrediu normas de segurança colocando o equipamento, e eventualmente a vida do patrão, em risco.

  3. Fábio Otero Gonçalves
    5 anos ago

    Está ótimo e oportuno o comentário, Raul. Tenho (alguma) experiência em treinamento, desde o aeroclube – lá no início, no RS, há mais de 30 anos – até recentemente, quando acumulei em torno de 6.700 horas em simuladores Nível D de várias marcas e modelos, em 3 equipamentos distintos, além de quase 1.000 de instrução e/ou cheque em rota, em Airbus A310 / A300-600, principalmente na Ásia / Oriente Médio. CRM hoje é um conceito tão amplo que o “C” deixou de ser o “cockpit” e hoje é visto como “Corporate”, ou seja, é algo que – nas organizações maiores e mais modernas (i.e. linhas aéreas operando sob o Anexo 21, instituições de treinamento no nível do FAR 142 etc) precisa abranger absolutamente todo o mundo, desde o pessoal de terra mais humilde até comandantes, gerentes, diretores, CEO’s, VP’s etc.; senão não funciona. Nada mais oportuno do que inserir tal conceito no treinamento básico, onde tudo começa, ou seja, aeroclubes / escolas de pilotagem. A pergunta é: por que a grande dificuldade em implementar isso na Aviação Geral, já na fase profissional? Bom, em primeiro lugar por que – na Aviação Geral (seja ela executiva ou SAE, mas principalmente na Executiva, pois nessa – freqüentemente – quem tem poder de mando comercial e empregatício, ou seja, o proprietário da aeronave, esta alí atrás, a metros ou mesmo centímetros dos pilotos) a atividade de transporte aéreo não é a atividade-fim da empresa. É tão somente uma ferramenta para agilizar a agenda de negócios, ou então um transporte VIP exclusivo, para períodos de lazer. Então – fruto da ignorância aeronáutica de grande parte dos proprietários e/ou mesmo dos “gestores terceirizados” – estabelece-se aí uma inversão de valores, segundo a qual a prioridade da aeronave privada é chegar ao destino, não importa como. A verdade é que – na Aviação Geral -, a única barreira é o comandante da aeronave, mesmo sob pena de perder seu emprego, pouco depois. Cabe a ele/ela iniciar ou abortar uma operação. Não há autoridade e nem responsabilidade solidárias. O CBA é claro como água em seus artigos 169 e 171 (in “Capítulo III – Do Comandante da Aeronave”):

    Art. 169:

    “Poderá o Comandante, sob sua responsabilidade, adiar ou suspender a partida da aeronave, quando julgar indispensável à segurança do vôo.”

    Art. 171:

    “As decisões tomadas pelo Comandante na forma dos artigos 167, 168, 169 e 215, parágrafo único, inclusive em caso de alijamento (artigo 16, alínea 3o.), serão registradas no Diário de Bordo e, concluída a viagem, imediatamente comunicadas à autoridade aeronáutica.”

    Obviamente que até numa operação 121 essa seria uma atitude extrema, conquanto respaldada em lei federal. Além do que a figura do “piloto em comando” na Aviação Geral – por vezes alvo até de zombaria, na mídia e/ou no meio empresarial -, constitui frágil barreira no sentido de não deixar que a corrente se feche e se consumem os acidentes (ainda mais num país de cultura subserviente como o nosso, e de “crença mágica”, onde temos a estranha tendência de acreditar que os acidentes e as tragédias só ocorrem com os outros). Dito isso, grande parte dos colegas, se não todo o mundo, irá “descer o sarrafo” em cima de mim, com o velho argumento “tenho família para sustentar, preciso pagar minhas contas etc etc”…ora, estamos de acordo. Também vivo do meu trabalho, também tenho família, minhas faturas chegam pontualmente etc.; só algumas observações:
    – Morto (ou mutilado) não trabalha;
    – Morto (ou mutilado) não paga contas (pelo contrário, ele as gera, em ambas as situações);
    – Morto não sustenta família (ídem e ídem). Não quero “chover no molhado”, mas lembro também que – para exercermos o ofício de piloto em comando -, precisamos de 3 coisas, basicamente:

    1)- A licença de vôo c/ respectivos CHT’s;

    2)- A saúde (para podermos manter o CCF);

    3)- A reputação (e não é quebrando aviões que construímos uma; leva-se anos ou décadas para construir uma reputação, e apenas minutos ou segundos para acabar com tudo).

    Esses 3 pré-requisitos são indispensáveis tanto para manter o atual trabalho, como para conseguir outro, no futuro. Qualquer “proposta indecorosa” (leia-se pressão indevida, interferência ilícita, assédio moral etc., e que é o que – infelizmente – mais se vê por aqui, hoje em dia) que sugira o comprometimento de qualquer dos 3 é – em meu modesto ponto de vista – uma boa razão para começar a fazer a malinha atrás de outro emprego.

  4. roquini
    5 anos ago

    Raul, acontece tb o “medo” do copiloto “tomar” a vaga do piloto? Já vi isso acontecer (esse medo, no meu ponto de vista, imbecil) em outras áreas. . . .

    • Raul Marinho
      5 anos ago

      Pode acontecer, mas acho que não foi o caso desses acidentes que estamos analisando.

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