Cultura aeronáutica de (in)segurança

By: Author Raul MarinhoPosted on
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Estariam os “pilotos de King” achando que são como esse sujeito aí de boné? (Para quem não reconheceu, é ele mesmo: Chuck Norris!)

Estava eu tranquilamente escrevendo um texto sobre a influência da cultura nos recentes acidentes aeronáuticos que estão ocorrendo na aviação geral brasileira quando, de repente, sou covardemente atropelado por uma jamanta verbal solta desembestada na banguela da internet, dirigida pelo leitor Deltawing – que, por sinal, foi quem criou o termo “piloto de King” para designar os pilotos profissionais ultra-experientes da aviação geral, que vêm se envolvendo em repetidos acidentes, especialmente em contextos de aproximações para o pouso sob condições meteorológicas desfavoráveis. O comentário do Deltawing, a seguir reproduzido, causou a morte instantânea do meu pobre texto, e só deu para aproveitar algumas poucas linhas que ficarão nos meus comentários finais deste post.

Sem artifícios linguísticos engraçadinhos agora, que o assunto é sério: a análise do Deltawing sobre o problema da cultura influenciando a segurança de voo da aviação geral é um dos melhores comentários que este blog recebeu até hoje. Recomendo uma leitura atenta do que vai abaixo e, como ele próprio sugere, que se aprofunde os estudos sobre este tema, pois há grandes chances de que “saia mais coelhos desse mato” se realizarmos estudos sistemáticos sobre o assunto.

Fiquem agora com o comentário/artigo do Deltawing (os grifos são meus):

Em seu excelente artigo intitulado “Influência da cultura de trabalho do grupo sobre a atividade aeroagrícola“, a Dra. Rosana da Conceição de Lima Bauer (TCel. QFO Psicóloga do SERIPA-V) chama a atenção para as “influências geradas pela cultura do grupo de trabalho, chegando a aparecer como fator contribuinte em 98% dos acidentes [na aviação] agrícolas”.

Especulo aqui se, assim como ocorre na aviação agrícola, a cultura do grupo de trabalho do qual participam os “pilotos de King” não estaria influenciando negativamente a conduta destes pilotos em momentos críticos da operação. Sobretudo quando o Relatório Final de Acidente identifica como fator contribuinte a decisão do piloto de abandonar padrões operacionais muito bem definidos – por exemplo: descendo abaixo da MDA, ou executando um procedimento não oficial de aproximação em condição IMC -, parece ficar claro que há valores fundamentais, de origem cultural e de natureza subjetiva, influindo na ação destes pilotos. Como observou a Dra. Bauer: “Agregadas à cultura de trabalho, atuam também as representações mentais de cada piloto. São como matrizes de pensamento construídas ao longo de uma vida e que influenciam sua maneira de pensar e agir e, muitas vezes, quando olhamos bem de perto, chegamos à triste conclusão de que aquela tragédia era uma possibilidade em curso.”

Muitos dos acidentes e incidentes ocorridos na aviação geral brasileira denunciam que, independente da existência de pressão explícita ou implícita de patrões e operadores, os pilotos se sentem obrigados a executar a operação tal qual ela fora originalmente proposta. Como se a recusa em seguir adiante em um procedimento (ainda que justificada por óbvias restrições operacionais) lhes diminuísse o valor como profissional. Neste caso, a experiência atuaria como fator de pressão, pois quanto mais experiente fosse o piloto, mais ele se sentiria obrigado a seguir adiante.

Esta crença na premência absoluta do cumprimento da missão, a despeito de qualquer condicionante, me parece constituir uma das “matrizes de pensamento” a que se refere a Dra. Bauer. Eu sugeriria, como tema para eventuais estudos mais aprofundados, a tese de que esta matriz de pensamento teria como uma de suas origens uma certa “cultura subserviente” a que se refere o Fábio Otero Gonçalves no comentário abaixo.

Um levantamento sistemático dos dados extraídos de diversos acidentes e incidentes ocorridos na aviação geral poderia fundamentar ou refutar estas interpretações que, por agora, teço de forma superficial, anedótica e imprecisa.

Sobre o que seria possível fazer para influenciar positivamente a cultura do grupo na aviação agrícola, a Dra. Bauer escreve:

“Ao reconhecermos a influência da cultura do grupo na trajetória de um piloto, nosso compromisso primeiro é interferir radicalmente na sua formação profissional, entendendo que um piloto começa a nascer desde o seu primeiro dia de instrução e que qualquer tentativa de tangenciar a regra deve ser imediatamente reprimida.

Penso que seria possível e desejável extrapolar para a aviação geral o “compromisso” que a Dra. Bauer propõe em relação à aviação agrícola.

Temos um excelente exemplo de ‘intervenção radical na formação profissional’ ocorrido na aviação comercial brasileira com a adoção de sistemas FOQA (Flight Operational Quality Assurance), que registram os parâmetros de voo e ações da tripulação e, em casos de desvios dos padrões operacionais, alertam automaticamente à chefia de operações, gerando oportunidade para a discussão do ocorrido com as tripulações envolvidas. É claro que a efetividade deste sistema depende da competência das chefias em proporcionar feedbacks coerentes, tecnicamente fundamentados, razoáveis e não coercitivos. A desconfiança dos pilotos em relação à possibilidade de as chefias desenvolverem satisfatoriamente estas competências criou problemas para a implantação do FOQA até mesmo nos EUA. Ouso supor (sem, contudo, possuir dados que me fundamentem) que na aviação comercial brasileira a adoção do FOQA (ao lado do treinamento em CRM) foi um dos principais vetores de incremento da segurança operacional. Sobretudo porque o FOQA permitiu aumentar a disciplina operacional ao criar meios para que “qualquer tentativa de tangenciar a regra” fosse “imediatamente reprimida”.

No caso da aviação geral, em particular no tipo de operação que concerne aos “pilotos de King”, seria o caso de se estudar a adoção de medidas que proporcionem feedbacks efetivos para as decisões operacionais dos pilotos, assim como ocorre na aviação comercial. A título de exemplo, poderia ser enviada ao proprietário/operador da aeronave uma notificação sempre que ocorresse uma operação não recomendada pelas normas de segurança, tal qual a execução de um procedimento de aproximação sob condições meteorológicas abaixo dos mínimos especificados para aquele procedimento. Pergunto-me qual proprietário não ficaria preocupado ao receber da autoridade aeronáutica uma notificação relatando que o seu experiente piloto transgrediu normas de segurança colocando o equipamento, e eventualmente a vida do patrão, em risco.

Comento

O que estava escrevendo originalmente é que eu suspeito que, mais do que um problema de ausência de “cultura de segurança” na aviação geral dos “pilotos de King”, há indícios de que possa estar ocorrendo a presença de “cultura de insegurança” neste segmento da aviação, que é muito mais do que um jogo de palavras. Na verdade, seria uma diferença equivalente ao que no Direito Criminal se costuma dizer sobre um delito ser “culposo” ou “doloso” (pergunte a um amigo seu advogado a diferença da pena máxima aplicável para um homicídio culposo ou doloso, que você irá entender melhor como essa distinção é importante).

A ausência de “cultura de segurança” seria um fato se os “pilotos de King” desconhecessem os procedimentos de segurança, ou não estivessem treinados o suficiente para a operação que conduzem e, por isso, acabariam se envolvendo em acidentes. Mas não parece ser este o caso: estes pilotos conhecem perfeitamente quais devem ser os procedimentos corretos a serem adotados para manter a segurança do voo e possuem suficiente treinamento; então, se mesmo assim eles se colocam em situação de risco, é por decisão consciente. Logo, o que parece estar havendo é que, por uma questão cultural – a de não parecer um “mariquinha recém-formado”, talvez – esses pilotos estejam deliberadamente desrespeitando as regras básicas de segurança de voo. Como bem apontou o Deltawing, isto significa que quanto mais experiente um comandante for, maiores as chances de ele agir conscientemente contra a segurança de voo, e isso é muito grave.

Acredito que esse assunto deva ser mais bem explorado, e vou aprofundar minhas pesquisas sobre este tema. Acho muito plausível que as conclusões da Dra. Bauer sobre a aviação agrícola possam ser extrapoladas para a aviação executiva dos “pilotos de King” (não vejo por que não). E a ideia do Deltawing de adaptar o sistema FOQA, hoje corriqueiro na aviação comercial, para o contexto da aviação geral não deveria ter – especialmente para as aeronaves mais modernas, como painel “glass cockpit” – maiores dificuldades técnicas: seria somente uma questão de decisão gerencial dos operadores.

 

5 comments

  1. Daniel Andrade
    5 anos ago

    Sem dúvidas temos aqui “pensadores”… Filósofos da aviação.

    Parabéns.

  2. Fred Mesquita
    5 anos ago

    Raul, infelizmente o brasileiro não tem no sangue o costume e/ou a capacidade da autoproteção. Muitos já ouviram falar que, aqui o brasileiro espera ser assaltado para depois fechar a porta de casa. O mesmo acontece na aviação, o brasileiro espera morrer ou ficar paralítico devido a um acidente aéreo para depois pensar em segurança.

    Essa mentalidade é que deve acabar, a começar pela educação aos jovens, pois nos adultos a coisa fica ainda muito mais difícil de mudar. É dito que os erros na aviação são coberto com terra.

  3. Deltawing
    5 anos ago

    Oi Raul.

    Gostaria, em primeiro lugar, de agradecer pelos rasgados elogios que de uma maneira muito engraçada você teceu a respeito dos meus comentários, transformados no post acima. É uma honra poder contribuir com este importante espaço de discussão sobre a formação aeronáutica no qual se constituiu o Para Ser Piloto. Sem nenhum exagero, digo que o Para Ser Piloto, em conjunto com o “Complexo” Canal Piloto e com o Fórum Contato Radar, têm hoje a mesma importância para a geração de pilotos ora em formação que um facebook tem para o relacionamento social da juventude contemporânea. Eu e muitos futuros aviadores devemos muito a você pela competente condução desta iniciativa, que já apresenta excelentes resultados.

    Sobre o assunto do post, gostaria de citar os comentários feitos pelo presidente da Associação de Pilotos e Proprietários de Aeronaves (Appa), e publicados no artigo de Junia Oliveira no site do jornal Estado de Minas ( http://www.em.com.br/app/noticia/gerais/2012/07/31/interna_gerais,309018/pressao-e-risco-voam-juntos-em-avioes-fretados.shtml ):

    “O presidente da Appa, George William Araripe Sucupira, 71 anos de vida e 50 dedicados às aeronaves, diz que há muitos relatos de pilotos pressionados por empresários para pousar a qualquer custo ou de profissionais que o fazem apenas para agradar o contratante.

    ‘Por falta de administração de cabine, os pilotos forçam uma situação para cumprir melhor a missão. Dá certo uma ou duas vezes, ele acredita que pode fazer sempre, mas na terceira ocorre a tragédia. Não é atitude aconselhável, pelo contrário, ela é condenável. As pessoas têm que entender que o comando de um avião deve ser feito como manda o figurino’, ressalta.

    E acrescenta: ‘O piloto é o responsável pelo voo, pelo código de aviação é ele quem decide sobre o avião. Se há pressão, mesmo cedendo a ela, a culpa é do piloto porque, tecnicamente, quem sabe se tem condições de pousar ou não é ele. É melhor perder o emprego que a vida’”

    Abraço,
    Deltawing

    • Raul Marinho
      5 anos ago

      Se tem uma coisa de que me orgulho neste blog é o fato de ele ter conseguido atrair leitores de qualidade, contribuindo para que o Para Ser Piloto fique cada vez mais importante no contexto da formação aeronáutica brasileira. Sim, nós estamos bombando em volume de trafego também – no mês passado, chegamos a quase 60mil visitas, que é um absurdo em se tratando de um blog ultra-segmentado como este -, mas isso é o que menos importa. O que faz a diferença deste espaço são as contribuições dos leitores, como esta. Por isso, só tenho a agradecer à sua participação, Deltawing, assim como a todos os leitores que têm agido assim aqui no blog. Muito obrigado a todos vocês!

  4. Fillipe
    5 anos ago

    Já vi muito disso acontecendo, e o que foi falado é exatamente a impressão que passa diante destas situações…

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