RF do PR-GUL: um avião com POB=101 estolando sobre Diadema-SP

By: Author Raul MarinhoPosted on
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RF do PR-GUL

Há exatamente um mês, o CENIPA publicou o RF sobre o incidente grave ocorrido em 2011 com o B737 da Gol, que perdeu as indicações de velocidade e altitude e estolou logo após a decolagem de SBSP (vide link acima). Ninguém morreu nem se feriu, e a aeronave pousou sem maiores transtornos aos passageiros em Viracopos minutos após a decolagem – o que não significa que a ocorrência tenha sido trivial. Na realidade, uma tragédia não aconteceu por pura sorte: um 3º piloto, viajando no jumpseat por mero acaso, é que percebeu o estol a baixa altura ocorrendo sobre Diadema-SP, e orientou o PF a sair da situação de iminente desastre. Não fosse por isso, é bem possível que o planeta perdesse pelo menos 101 habitantes naquele dia.

Esse RF é curioso, pois as pré-condições não poderiam ser mais favoráveis. Vejam as condições da operação: aeronave com menos de 25h de voo; pilotos com, respectivamente, 7.500h (PF) e 12.000h (PM/Checador) de voo; e condições meteorológicas quase ideais: apesar de IMC, não havia ventos extraordinários ou qualquer outro fator que atrapalhasse a operação. Mesmo assim, a aeronave apresentou problemas técnicos graves (causados por uma falha bisonha de manutenção), a discrepância de velocidade que poderia ter sido percebida antes da V1 não o foi (mesmo com toda a experiência da tripulação), e ocorreu o já citado erro de pilotagem que levou a um estol quase fatal. Além da atuação heroica do 3º piloto (o grito “não está voando não!, precisa de motor!” foi o ponto chave para a não ocorrência do acidente) , também contribuiu para o final feliz a postura impecável do controlador de voo no caso. Mas há pelo menos outros dois pontos importantes a comentar sobre este incidente:

1) Fica evidente no RF a importância do envolvimento de TODA a empresa no CRM, não só os tripulantes. Parece-me claro que faltou CRM na manutenção e na alta administração da companhia neste caso. Percebam que os cabos que não foram corretamente conectados nem deveriam ter sido desconectados inicialmente; e que tudo começou com a instalação de uma versão errada do software do radar. Ou seja: tudo estava terrivelmente desorganizado no departamento de manutenção da empresa naquela época.

2) Há grande ênfase no RF sobre a questão do PF estar indo para a ponte aérea contrariado. Parece-me que há muito mais sobre isso que não aparece explicitamente no relatório. Até que ponto essa contrariedade influenciou no baixo desempenho do PF? O piloto simplesmente não viu que seu velocímetro estava incorreto na corrida de decolagem, e depois estava deixando o avião entrar em estol sem perceber… Isso revela uma desatenção extrema, e o relatório dá a entender que a sua ida para a ponte estava por trás deste comportamento, mas não entra em detalhes. Acho que esse é um ponto a ser mais bem explorado.

Finalmente, gostaria de recomendar a leitura da reportagem que saiu hoje no G1 sobre esse mesmo RF, a seguir (fonte: Aeroclipping do SNA). Quando li o relatório pela primeira vez, fiquei pensando no que poderia sair de barbaridade na imprensa sobre ele, mas até que a reportagem está sóbria…

Falha em instrumentos de Boeing foi causada por mecânico, diz FAB
Avião da Gol chegou a sobrevoar Diadema a 600 metros do chão em 2011.
Mecânico desligou a conexão de sonda de velocidade, diz relatório.

Do G1, em São Paulo

Veja vídeo no site do G1

A Força Aérea Brasileira (FAB) divulgou o relatório final sobre um incidente com um Boeing que sofreu uma pane nos instrumentos e teve que ser guiado por um controlador em terra, em São Paulo, há pouco mais de 2 anos, informou o Jornal da Globo (veja a reportagem completa no vídeo ao lado).

Em 2011, o Jornal da Globo mostrou o encontro entre o comandante do avião e o controlador que o ajudou. Havia sido um final feliz de momentos de grande perigo. O Boeing 737 da Gol estava novo. Ele decolou do aeroporto de Congonhas (SP) para aeroporto Santos Dumont (Rio) em uma tarde nublada de outubro de 2011. Mas os pilotos foram obrigados a declarar emergência sem saber se eram corretas as indicações dos instrumentos sobre velocidade e altitude.

Eles foram guiados pelo controlador em terra para um pouso seguro no aeroporto de Viracopos, em Campinas, interior de São Paulo.

O Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) divulgou o relatório final sobre as causas do acidente. Os técnicos concluiram que o avião já apresentava no solo uma grande discrepância entre os indicadores de velocidade dos lados esquerdo e direito do painel. Alguma coisa não funcionava bem, mas os pilotos prosseguiram e tiraram o avião do chão.

Já dentro das nuvens, sem visibilidade, eles acionaram o piloto automático, que recebeu informação de velocidade superior à velocidade real do avião.

O sistema automático reduziu a velocidade e elevou o nariz do avião. O resultado foi a perda de sustentação, que inicialmente os pilotos não reconheceram. Segundo o relatório, neste momento o avião perdia altitude rapidamente sobre Diadema (SP). Foi quando um terceiro piloto na cabine de comando percebeu o que acontecia. A tripulação aplicou potência nos motores, desligou o piloto automático e recuperou o voo a uma altura de apenas 600 metros do chão.

O que levou a tudo isso, segundo o relatório, foi uma conexão frouxa entre uma das três sondas de velocidade e o computador a bordo. A falha foi causada por um mecânico que desligou a conexão para ter acesso ao radar na frente do avião.

Em nota, a Gol afirma que aplicou as recomendações do relatório sobre treinamentos dos pilotos nos simuladores e conduta do pessoal de manutenção antes mesmo do final das investigações.

 

25 comments

  1. Ricardo Profeta
    4 anos ago

    Esta é a gravação da comunicação de vóz entre a aeronave e o controle que fez a vetoração da mesma até o pouso em SBKP.

  2. Carlos
    4 anos ago

    Frase lida em hangar no Campo dos Afonsos (RJ) em 195*: – >> Em Aviação só o PERFEITO É ACEITÁVEL. <<

  3. Anderson
    4 anos ago

    Raul um 737 NG como esse não tem o sistema que avisa sobre um estol ou seja o manche vibra e soa o alarme na cabine ??

    • Raul Marinho
      4 anos ago

      Leia o RF, que vc vai ver que o PF reclama justamente do alarme de stick shaker ficar on o tempo todo.

      • Anderson
        4 anos ago

        E sempre contradições ,obrigado Raul abraco!

    • Cmte Araújo
      4 anos ago

      Tem sim Anderson, boa pergunta!! Não só os Boeing mais praticamente 99,9% da aeronaves comerciais mais nesse caso específicos como os indicadores de velocidade vertical (VSI) era um dos instrumentos em falha não foi possível detecta-lo pelos os instrumentos da aeronave mais observando que naquela ocasião as condições de voo eram favoráveis a tripulação e um estol era facilmente perceptível!!! Então na minha opinião a preocupação da tripulação em restabelecer o sistema foi fundamental para que “quase” ocorresse mais uma tragedia na aviação brasileira.

      • Anderson
        4 anos ago

        Então cmte Araújo eu sou estudante de aviacao e sei desses sistemas nas aeronaves uma coisa bem simples ,eu não sabia que dependia dos instrumentos para o manche vibrar na minha opinião devia ser distinto esse sistema ,ta mais claro que o A330 da Air France estolou e os pilotos não perceberam,aliás isso acontece com muita frequência por ai ,um voo da colgan air caiu em buffalo nos Eua por esse erro que no caso foi na aproximação final e pra piorar a copiloto ainda recolheu os flaps piorando a sustentação ,acho que o treinamento das tripulações está muito precário ultimamente,obrigado cmte pelas informações abraço ..

    • Cmte Araújo
      4 anos ago

      Mais não parai para ler o RF ainda com calma e se la disser que o alarme estava ON ai só os tripulantes podem explicar o ocorrido!

  4. fran tivol
    4 anos ago

    De que adianta um avião novo em folha se a tripulação for tão descuidada assim !!!!

  5. José de Mattos Souza
    4 anos ago

    Conheço vários casos semelhantes e vou relatar dois deles: ambos com Boeing 757 – ambos acidentes fatais com centenas de mortes (todos a bordo).
    Um no Caribe os pilotos não perceberam as indicações erráticas durante a corrida de decolagem – note-se que há um cross-check obrigatório entre os pilotos a uma velocidade que ainda permite a abortagem – a decolagem noturna prosseguiu e pouco depois o avião entrou em atitude anormal precipitando-se no oceano. A investigação constatou que os pitots tinham sido bloqueados por marimbondos que ali fizeram casa porque o avião foi deixado por muito tempo sem a proteção.
    Outro no Peru, quando as tomadas estáticas permaneceram bloqueadas por fitas adesivas. A decolagem prosseguiu no rumo do mar e a tripulação declarou emergência, caças decolaram para uma tentativa de interceptação mas não houve tempo. O avião entrou também em atitude anormal precipitando-se no oceano.
    Outro com final feliz aconteceu comigo mesmo em Brasília. Éramos três tripulantes em um Bandeirante C-95 e a inspeção externa falhou em perceber as tomadas estáticas bloqueadas por fitas crepe após a lavagem do avião. Dupla falha: a manutenção que não tirou as fitas e nós que erramos na inspeção externa. Eu estava como 1P e ao tirar o avião do solo não entendi os instrumentos! Céu azul passei imediatamente a olhar para fora e voar atitude/potência enquanto o 2P tentava saber o que havia. Lembrou-se de ligar o aquecimento do pitot e com pouco as fitas se derreteram…

    José de Mattos Souza

  6. Anderson
    4 anos ago

    Estranho,não deveria ter soado o alarme de estol? Os manches não deveriam ter tremido indicando o estol??

  7. Zé Maria
    4 anos ago

    Vários “buracos” na operação. . .ausência do crosscheck aos 80 kt, pitch elevado + redução de potência + retração de flaps. . .falaséééério!
    Ninguém tava “sentindo o avião nas calças”, como o gringo costuma dizer. . .
    E os caras tinham um”zilhão” de horas de vôo. . .
    Se não é o jump-seat, já viu, né!
    Ia repetir o AF447, só que sobre Diadema!!
    E na reportagem da época, apareceu um dos figuras juntamente com o controlador. . .o figura acabou se transformando em “cachorro em dia de mudança”, o controlador de fato provou ser um herói. . .juntamente com o jump-seat!
    Zé Maria

  8. Davi Toffolo
    4 anos ago

    Assustador como o limite entre procedimentos e uma tragedia passam desapercebidos nestas horas,uma pena que apagaram a gravacao do cvr,o relatorio ficou incompleto.,

  9. Felipe
    4 anos ago

    A reportagem só saiu “sóbria”, porque foi o William Waak quem fez. É piloto, dono de aeronave, sabe o que fala. E, melhor, sabe traduzir a linguagem da aviação para a linguagem do povão. Se fosse qualquer outro, aí, sim, seria um “Deus nos acuda” de sensacionalismo e desinformação.

    • Raul Marinho
      4 anos ago

      De fato, mais do que sóbria, a reportagem está correta.

    • Rodrigo Edson
      4 anos ago

      o que eu conheço de gente (piloto e controlador) que detesta esse jornalista por sua arrogância…principalmente quando está numa cabine de uma aeronave.

      • Renato G.
        4 anos ago

        Sem entrar no mérito da questão acima, no tocante à reportagens de aviação traduzidas para o público leigo, ele faz um excelente trabalho!

      • Gonçalo Osório
        4 anos ago

        Você é fofoqueiro? Então dá nome aos bois. Ou é só inveja mesmo?

  10. Lembro-me que em 2012 durante uma atividade extra no aeroclube de Brasília, o Brigadeiro Carlos Alberto ex chefe do cenipa comentou esse episódio. na ocasiao do incidente ele ainda militar da ativa foi quem solicitou maior amplitude na investigação que a principio para a propria companhia era apenas uma pane de instrumentos …segundo comentários nesse mesmo aeroclube os pilotos a bordo eram todos cmtes.
    De tudo isso uma coisa é certa, quando há acidente ou quase acidente e até mesmo incidentes o nível de alerta aumenta, isso é positivo, entretanto acredito que por se tratar de voo e esta atividade não ser natural do ser humano essa Consciência Situacional esse nivel de alerta deve ser constante. Então eis mais um motivo para estudar sempre, treinar simulações, Simulator, CRM etc. Nada é prefeito, mas no nosso caso temos que tdr essa cultura. Um abraço.

  11. Charles Siqueira
    4 anos ago

    Estranho esta parte do relatório sobre o estol não constava no relatório pré-liminar nem a presença de um terceiro piloto na cabine acho que a empresa que se acha a toda poderosa não conseguiu desta vez cobrir os fatos com já o fez em vários outros incidentes.

    • Raul Marinho
      4 anos ago

      Bem… Como eu não conheci o relatório preliminar, não posso opinar. Vc teria uma cópia dele para enviar?

      • Charles Siqueira
        4 anos ago

        Tenho não Raul tive acesso por uma eventualidade na época do acorrido através de um amigo do Cenipa mais ele já teria me adiantado que se tratava de um documento não oficial e que a tripulação de Cabine ainda seria interrogada e ouvida naquela mais semana!

  12. Importantíssimo que o CRM seja extensivo à empresa toda, senão não passa de um teatro kabuki. Lembro quando era copiloto no B737-200, na finada VASP. Evitamos um desses no nascedouro, nos idos de 1987-88, por aí, no pátio do T1 do Galeão. Dei a sorte de – durante a externa – observar que as tomadas estáticas estavam todas obstruídas por tape transparente. Se a inspeção externa não tivesse sido conduzida àquela hora (sol nascendo no Rio), o ângulo de incidência do Sol provavelmente não teria me permitido enxergar os contornos do tape (ou fita durex larga; sei lá o que era aquilo). Posteriormente, alguém explicou que a fita marrom havia acabado no estoque, então – “para quebrar o galho” – haviam usado a transparente, apesar de ser proibido (o ocorrido ilustrou perfeitamente o porquê da proibição)…faltou – na correria para liberar o avião – lembrarem de remover. Menos mal que a gente conseguiu quebrar este elo, sem o que teríamos pelo menos levado um susto bonito, logo após a decolagem. O comandante lavrou um RELPER (na época) e a gente iniciou o vôo normalmente.

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