Uma discussão interessante sobre “Significant Cockpit Distraction”

By: Author Raul MarinhoPosted on
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Está rolando no perfil do Safety Standdown Worldwide no LinkedIn uma discussão muito interessante sobre “Significant Cockpit Distraction”, proposta pelo Pat Daily, um dos principais consultores da Bombardier Safety Standdown. A seguir, eu vou reproduzir a proposta do Pat para a discussão e, em seguida, a melhor resposta enviada por um dos membros do grupo até o momento (acredito que dificilmente aparecerá alguma melhor). Acho que é um assunto que vale a pena refletir.

Proposta:

Significant Cockpit Distraction – What would you do and how would you do it?

You’re on final at one of the world’s busiest airports. It’s day VFR. You’re passing through 700 feet. Your landing flaps are set, but the Captain hasn’t called for the gear yet. You ask:

“Ready for the gear?” There’s no response. You glance over and the Captain’s eyes are open and he’s got his hands on the controls. You ask again:

“Want me to lower the gear?” Still no response and now you’re passing through 500 feet. You drop the gear. The Captain’s eyes are still open, but it doesn’t look like anybody’s home.

What do you do? At a minimum, a lot of your attention is now focused on the Captain. This is a significant distraction. Are you going to continue the approach? Go around? Declare an emergency? File a NASA or ASAP report? There’s a lot going through your head. How do you control your attention so that you can focus on whatever you’ve decided to do?

Resposta:

Micah Saumier – Hawker 800XP Captain at Jet Linx Aviation

If you were following your SOPs you would probably already would have had the gear down or initiated go around. Maybe it was discussed to delay gear extension. Probably not to this extreme though. Speak loudly and clearly calling for the go around. If there is no result, make it happen. You may find out there is one less soul on board than you departed with. Don’t let the number of souls on board decrease further.

Nobody wants the other pilot to take controls but any true professional will provide you with respect if the situation warrants the action. Do the job you were hired to do…. Be safe and take care of the guy sitting next to you.

Eu achei o trecho “Provavelmente, deve haver uma alma a menos a bordo naquele instante em relação ao momento da decolagem… Não deixe que o número de almas a bordo diminua ainda mais!” (tradução livre de “You may find out there is one less soul on board than you departed with. Don’t let the number of souls on board decrease further”) genial! Vale a pena ler o texto acima só por isso.

8 comments

  1. Enderson Rafael
    3 anos ago

    Voo há quase uma década como comissário e na cia onde voo, o sterile cockpit sempre foi regra muito clara: abaixo de 10000ft somente assuntos relativos à segurança: e numa operação normal, isso se resume aos ok de cabine de passageiros que são dados via interfone sem uma palavra sequer. Que sempre haverá quem foge aqui ou ali do padrão, seria hipócrita dizer que não, mas da minha parte essa prática sempre foi estritamente cumprida. E fico feliz de perceber que isso se estende à esmagadora maioria dos meus colegas, pilotos e comissários.

  2. No meu humilde entendimento, um dos problemas sérios da Aviação Geral é que – mesmo em países ditos de “1o. Mundo” – o acrônimo “SOP” ainda é muito mais “para inglês ver” do que qualquer outra coisa. Como é que um problema de “Pilot Incapacitation” como este é debelado na Linha Aérea Regular? Através de:

    1)- Flow Patterns”, i.e. conjuntos de ações rotineiramente efetuadas em pontos específicos do perfil do vôo. Ex.: um PF (Pilot Flying) num B737, durante uma aproximação ILS, estabilizado no Localizador, quando estiver com indicação de um dot abaixo do G/S, solicita ao PNF (Pilot not Flying): “Gear Down, Flaps 15, Landing Checklist!”, ao mesmo tempo em que ajusta a velocidade no MCP (glareshield) e arma o speedbrake para pouso. Via de regra, a execução de um determinado “flow pattern” por parte do PF deflagra a execução de flow pattern correlato, por parte do PNF (que neste caso, abaixa o trem, ajusta o flap de 5 para 15, posiciona os ENG START SWITCHES em CONT (continuous relight), pressiona a anunciadora (RECALL) etc., e então procede à leitura do checklist, no sistema “Challenge x Response”;

    2)- “Standard Callouts” e “Deviation Callouts”. Os primeiros destinam-se a verificar justamente o “situational awareness” de ambos os pilotos e certificar-se de que ambos estão vivos, conscientes e na “mesma página”, em tudo o que se refere à operação. Ex.: Ao cruzar 1,000 ft sobre a elevação da pista, o PNF anuncia: “1,000 ft, altimeters & instruments crosschecked.” O PF checa o painel dele e – se estiver tudo de acordo com o “statement” do callout, responde “Crosschecked”. Já no caso do “Deviation Callout”, alerta-se para algo “fora do esquadro” para aquela fase específica do vôo. Ex.: o caboclo passou o OM (marcador externo) e começa a se desviar significativamente do LOC ou do GS. O callout – por parte do PNF – é “Localizer!!!” ou “Glide Slope!!!”, conforme aplicável (NO COACHING, PLEASE!!!). No caso de um “Standard Callout” e/ou “Deviation Callout” não ser contestado pela 2a. vez consecutiva, a maioria dos SOPs manda o PM tomar os comandos, acompanhado do “statement” “I HAVE CONTROL!!!” (ou “Tá Comigo!!!”, se preferir o Tupi-Guarani) e prosseguir como PF.

    Além dos citados em (1) e (2), SOPs normalmente definem “procedural gates”, além dos quais não se deve prosseguir na aproximação, a menos que determinada configuração e/ou requisito operacional tenha sido atendido, dentro do “stabilized approach concept” definido pela empresa e/ou pela autoridade. Ex.: Um B737 na final ILS, ao passar 1,000 ft AGL, deverá estar configurado para pouso (i.e. trem em baixo c/ flap 30 ou 40), velocidade dentro da tolerância, aí incluídas correções de vento/peso etc, não excedendo +20 kt no total, estabilizado no LOC e GS (ou ao menos dentro da tolerância de desvio, desde que o PF esteja corrigindo a situação, num caso de turbulência, p.ex.) todos os procedimentos e checklists completos etc., sem o que o SOP provavelmente determinará que a aproximação seja descontinuada, ou seja, “Go Around!!!”.

    Ao longo de 34 anos na Aviação, tenho pulado daqui para lá e de lá para cá e são poucos os operadores 91 e/ou 135 que possuem esse tipo de padronização. Raras e honrosas exceções, mas – na minha experiência – é tudo meio “à moda cowboy”, até porque a natureza e dinâmica do 121 é notoriamente muito distinta do que se faz no 91 e 135. Ainda assim acho que pelo menos um pouco dessas noções poderia e deveria ser aplicado na Aviação Geral, mesmo que de forma simplificada / adaptada…

    • Vitor Castro
      3 anos ago

      Excelente comentário meu amigo Otero! Sua vasta experiência aliada a facilidade em nos transmitir esses conhecimentos e opiniões são de grande valia para todos aviadores sérios que frequentam este blog!
      Concordo plenamente contigo, nossa cultura de segurança tem muito ainda em que se espelhar/melhorar, e isso deve vir desde a 91 e 135 até chegar em alto padrão na 121 como é se visto em muitos países lá fora. O problema é que brasileiro é acostumado com aquele jeitinho maroto de ser.
      Contribuindo com a discussão, deixo esse vídeo de outas épocas para reflexão de todos: https://www.youtube.com/watch?v=10H00-Y4K6Q
      Como você acha que essa situação seria tratada nos dias de hoje? Você acredita que o excesso de descontração e desrespeito a política de sterile cockpit representa distração o suficiente a ponto de colocar toda operação em risco?

      Grande abraço a todos

      • Valeu, Vitor, agradeço pela gentileza das palavras. Só complementando:

        O SOP – como se sabe – leva sempre em conta o pior cenário possível (de anormalidade e/ou emergência; é a partir do “Standard”, da operação rotineira, que se passa subitamente ao “non-normal” ou à “emergency” propriamente dita, e inclusive há “disclaimers” enfatizando isso, na maioria dos manuais operacionais) e é elaborado tendo-se em mente os conjuntos de melhores práticas recomendáveis (i.e. “sets of best practices”) em função do que é consenso na indústria, bem como resultado das reuniões de comitês das agências, no âmbito da ICAC. O “Sterile Cockpit” normalmente faz parte dessa filosofia operacional e consta dos tópicos a serem abordados durante o “Approach Briefing” (principalmente quando a “atmosfera” está meio sinistra, tipo aproximar num aeroporto do Hemisfério Norte em época de invernão brabo, com neve, condição para ILS CAT II / III etc etc; eu, num caso desses, incluia até a/o Chefe de Cabine no briefing, já enfatizando que – após o aviso “Tripulação, Preparar para o Pouso, temperatura em XXX = YYY graus C”, e que normalmente é dado em torno de 10,000 ft – ficaria restrito o ingresso na cabine de comando, exceto em caso de emergência e/ou extrema necessidade etc, e a comunicação cabine de pax com a cabine de comando deveria ser efetuada preferencialmente via Flight Interphone, chime codes sequence etc). Alí no caso, você vê que realmente existe uma atmosfera de maior descontração. Leva-me a crer, inclusive, que o copiloto / PF estivesse em instrução ou recém solado, já que respondeu que só tinha 200 horas no equipamento; se ele estivesse se mostrando um pouco tenso/preocupado/deficiente ao longo da etapa, seria até normal que o comandante dissesse algo no sentido de “quebrar o gêlo” e deixá-lo mais descontraído, o que – no mais das vezes – ajuda a restaurar a confiança e melhorar a performance; contraído ninguém voa direito, assim como não pilota moto e nem anda a cavalo. Como costumava dizer o nosso fleet manager do A310 lá na Hi Fly (Oman Air): “It is supposed to be fun, after all!!!” . Não obstante essas considerações, tratava-se visivelmente de uma aproximação bastante estabilizada (não se nota turbulência alguma, o avião não estava balançando), condicões de vôo visual noturno, pouca gente na fonia etc…provavelmente um final de vôo tarde da noite, num horário em que o tráfego estava manso, e isso (provavelmente) ocorreu há uns 10 anos atrás ou mais, quando a Aviação aqui ainda não havia chegado ao nível de tensão/desorganização/sobrecarga atuais (isso para sermos gentis e eufemísticos!), a ANAC ainda dava seus primeiros passos etc. Enfim, cada um sabe o seu limite e uma das atribuições do comandante é justamente estabelecer o “task sharing” (i.e. determinar, durante os “briefings”, quem fará o que e como será feito) e “dar o tom com que a banda vai tocar”, conforme as circunstâncias previstas ao longo da aproximação (ou do “problema”, como diziam os antigos). Para concluir, é muito provável que – se houvesse um checador, auditor e/ou um INSPAC na cabine -, bem pouco daquela descontração teria tido lugar, não é verdade??? Afinal, “cheque é cheque”…. ;-)

        • Drausio
          3 anos ago

          Resumindo:
          SOP, CRM, sterile cockpit, compõem as melhores práticas adotadas pelas melhores companhias ao redor do mundo, e só quem não os adota são os cowbois da 91 e 135. Até aqui eu concordo integralmente.

          Mas…, quando se flagra uma operação da Gloriosa Varig, possivelmente tripulada por conterrâneos gaúchos, transgredindo todos os princípios de melhores práticas de que se tem conhecimento. Aí então, veja bem, atentem para os atenuantes, lembrem-se que existem espaços aéreos mais hostis, e que naquele tempo as coisas eram mais tranquilas, deixem isso pra lá…

          Faça-me um favor, é bairrismo demais para a minha paciência.
          Eu admiro a Varig pelo que ela foi, e tendo a deferir o meu respeito aos seus ex-tripulantes por tudo o que eles viveram, pela experiência acumulada por eles. Também respeito a PUC-RS com sua Faculdade de Ciências Aeronáuticas pela tentativa de desempenhar um trabalho sério na formação aeronáutica que ela empreende. Contudo, todo esse respeito e admiração vem a baixo quando se tenta cinicamente defender o indefensável, obliterar o óbvio, dissimular o que todo o mundo já sabe. Tudo para não se admitir que tripulantes Varig e egressos PUC-RS cometem sim erros como quaisquer outros, e podem não estar tão bem preparado quanto se gostaria que eles estivessem.

          No caso do vídeo em questão, teria sido mais bonito simplesmente admitir que naquela época as tais melhores práticas ainda não haviam sido implementadas pela Varig (apesar de que algumas dessas práticas não fossem, então, exatamente uma novidade no mundo da aviação comercial) e que, por isso, os tripulantes levavam a operação como bem entendessem, fazendo do vôo uma diversão entre colegas de trabalho e amigos.

          • OK. Comentários complementares, just for the record:

            1)- As “melhores práticas” já existiam, sim, existem há várias décadas. Se algumas empresas e/ou alguns aviadores dentro das mesmas não as aplicavam, isso é outra história. Em nenhum momento se disse aqui que a “Pioneira” e/ou todos os seus tripulantes técnicos fossem perfeitos/irretocáveis. Isso, nem na Lufthansa. Até há pouco, eu instruía e checava em operadoras 121 na Ásia e Oriente Médio e havia gente padronizada e gente esculhambada, gente proficiente e gente com deficiências, e é para isso mesmo que existe instrução, SMS (SGSO) etc. Isso não é privilégio do Brasil; convém voar uns aninhos baseado no exterior, para darmo-nos conta de que a natureza humana é mais ou menos a mesma, pelo planeta afora (ligeiras variações culturais, claro). Só essas “best practices” não tinham os mesmos nomes e acrônimos, o sistema é (obviamente) evolutivo. Também concordo com o princípio do “sterile cockpit” e emprego regularmente na minha operação, bem como em todos os aviões em que dei instrução, chequei etc. Apenas – por questão de ética profissional – tenho sempre extremo cuidado antes de julgar operação alheia, baseado tão somente num vídeo não oficial de UTube, onde só se vê / ouve parcialmente o que ocorreu, pois que desconheço todo o resto (se tivéssemos cá um Teledyne Debrief System, como tínhamos na Flight Safety Boeing, em Seul, talvez eu até me arvorasse em emitir um comentário um tanto “mais ácido”, conquanto isto não seja de meu feitio…enfim, coisas da formação de quem tem, na família, um monte de gente trabalhando no Judiciário). Outro dia, estava todo o mundo numa social network descendo o sarrafo num vídeo feito de forma “teatral”, supostamente para ser usado num curso de CRM, mas só se soube disso quando o tom dos posts começou a subir. Puro desperdício de energia,na minha opinião. Afora isso, não vejo sentido em emitir juízo de valor em operação de colega que – pelo menos aparentemente – foi levada a cabo de maneira satisfatória (i.e. o avião pousou, não quebrou, todo o mundo desembarcou e foi para casa etc). Se erros houve, não me caberia julgar,a menos que eu estivesse alí dentro exercendo prerrogativas de examinador da companhia e/ou da autoridade aeronáutica. Ponto.

            * Isso até me lembrou certas gravações descontextualizadas da arapongagem governamental, feitas por encomenda de certos políticos e/ou dirigentes, nos dias que correm. A esse respeito, recomendo a leitura do livro “Assassinatos de Reputações – Um Crime de Estado”, do Dr. Romeu Tuma Jr., (http://www.travessa.com.br/ASSASSINATO_DE_REPUTACOES_UM_CRIME_DE_ESTADO/artigo/935318d5-342e-40c5-95b6-46f86ff58a37), bem ilustrativo de como gravações e “filmagens” podem induzir a “conclusões cabais e incontestáveis” equivocadas, desde que editadas e/ou distribuídas fora de contexto (e aqui não entro no mérito se deliberadamente ou não);

            2)- Em tempo #1: jamais voei na VARIG. Tive a oportunidade de voar na VASP e em várias outras, no Brasil e no exterior, ao longo de 34 anos de carreira. Atualmente, vôo/administro jatos executivos (91 e/ou 135);

            3)- A insinuação referente a “bairrismo”, portanto – ainda que mal fundamentada e mal direcionada – só seria aplicável se levássemos em conta o fato de eu ser mesmo natural do RS, embora não viva lá há uns 25 anos.

            4)- Em tempo #2: posso ter escutado mal, mas o sotaque do aviador em epígrafe não me parece ser de alguém do RS (e eu conheço todas as variantes de sotaques daquele estado).

            Câmbio………………
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            • Drausio
              3 anos ago

              Venho apresentar publicamente meu pedido de desculpas ao Fábio Otero por eu ter “chegado atirando” em meu comentário anterior neste post. Acusei o Fábio de bairrismo, além de insinuar que ele agiu com cinismo, e que tentara obliterar e dissimular os supostos erros operacionais que eu identificara no vídeo proposto pelo Vitor como mote para a discussão. Relendo toda a discussão, inclusive a resposta do Fábio às minhas acusações, percebi o quanto eu fora injusto e imprudente. Compreendi, infelizmente tardiamente, que o Fábio apenas tentou tecer os comentários possíveis sobre a operação apresentada no vídeo sem incorrer em falta ética ao julgar operação alheia, uma vez que ele não possui as prerrogativas (ser o checador da empresa ou da ANAC) e os meios adequados (uma documentação mais completa e confiável do que um simples vídeo postado no YouTube) para tanto. O Fábio foi extremamente elegante e cuidadoso em seus comentários, além de instrutivo e interessante como sempre. Assim, só tenho a lamentar o fato de eu, tomado por um rompante de fúria, ter feito acusações infundadas e descabidas a ele.

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