Saiu o RF do acidente com o King em Juiz de Fora (2012). CFIT, como era óbvio… Mas o que realmente interessa é outra coisa!

By: Author Raul MarinhoPosted on
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RF do PR-DOC

O CENIPA divulgou o RF-Relatório Final da investigação do acidente ocorrido em Juiz de Fora, em julho de 2012, com o King Air B-200 PR-DOC, na aproximação para o pouso – vide link acima. A meteorologia do momento da ocorrência – “280920Z SPECI SBJF 280920Z 21003KT 2000 BR OVC004 14/14 Q1023=” – e as características da colisão não deixavam dúvidas desde o início: foi CFIT (fato confirmado pelo RF).  Mas isso nem é o mais importante. O que realmente chama a atenção nesse RF, em minha opinião, são os trechos que seguem abaixo (grifos meus):

1.13.3 Aspectos psicológicos

1.13.3.1 Informações individuais

Nas entrevistas com outros pilotos foi possível identificar que o piloto tinha um  estilo de liderança do tipo “Laissez-faire”, com pouca “firmeza” quanto ao controle das situações operacionais, necessitando de uma pessoa assertiva que lhe chamasse à atenção quanto a percepção dos perigos durante uma situação de risco.

O copiloto, além de ser tímido, demonstrava um respeito exarcebado pelo comandante.

1.13.3.2 Informações psicossociais

O piloto envolveu-se em acidente aeronáutico no dia 13JUN2009, com a aeronave PT-LQE, no Aeródromo de Nanuque (SNNU) no qual o trem de pouso da aeronave colidiu com um carro que estava estacionado próximo à cabeceira da pista.

Sobre o assunto, sempre que o questionavam, respondia que a responsabilidade do acidente não era dele e sim da outra pessoa envolvida na ocorrência.

Evitava, ao máximo, realizar treinamentos de simulador e efetuar voos de cheque, chegando a operar a aeronave em alguns períodos com a habilitação vencida, valendo-se das habilitações de seus copilotos.

Afirmava que, conhecer apenas o básico necessário era o suficiente para operar o equipamento.

1.13.3.3 Informações organizacionais

Havia uma relação de grande confiança entre o piloto e o dono da empresa operadora da aeronave, o qual não se envolvia nos assuntos operacionais da tripulação, tais como atualização dos conhecimentos, voos de cheque e treinamento de simulador de voo, mesmo depois do acidente ocorrido em 2009.

Embora não tenham sido identificadas pressões organizacionais sobre a tripulação para o cumprimento dos voos, o piloto, em razão da relação de confiança, esforçava-se particularmente para atender às demandas do empregador.

(…)

1.18 Informações operacionais

Durante a apresentação do plano de voo, a tripulação teve conhecimento do METAR das 09:00 (UTC) do Aeródromo de Juiz de Fora, o qual indicava condições favoráveis para a realização do procedimento de descida por instrumentos naquela localidade. A tripulação decolou às 10:00 (UTC) de Belo Horizonte para Juiz de Fora, sem tomar conhecimento da informação meteorológica especial (SPECI) das 09:20 (UTC), a qual informava que as condições meteorológicas do Aeródromo de Juiz de Fora (SBJF) haviam se deteriorado e estavam abaixo dos mínimos para operação por instrumentos, em razão de névoa úmida, com teto de 400ft.

Às 10:30 (UTC), durante o primeiro contato com a Rádio Juiz de Fora, a tripulação foi informada das condições meteorológicas do aeródromo constantes no SPECI e também de que o teto havia baixado para 100ft.

A tripulação decidiu prosseguir para o Aeródromo de Juiz de Fora e realizar o procedimento de não precisão RNAV (GNSS) RWY 03, estimando o pouso às 10:45(UTC).

No briefing de descida, os tripulantes acertaram que efetuariam quantas órbitas fossem necessárias até que a névoa úmida se dissipasse.

Na aproximação final do procedimento, o comandante falou para o copiloto que iria manter os parâmetros de voo/procedimento e que o copiloto deveria olhar para fora na tentativa de obter contato visual com o terreno.

Ao atingir a MDA, que é de 3.500ft, e sem estabelecer contato visual com a pista, a tripulação continuou a descida abaixo da MDA, sem realizar uma arremetida, até a colisão contra os obstáculos e contra o solo.

Durante a descida abaixo da MDA, o copiloto foi comunicando ao piloto que estavam cruzando as altitudes de 3.400ft, 3.300ft, 3.220ft e 3.100ft e o EGPWS emitiu os alertas de proximidade com o solo (MINIMUN, TERRAIN e PULL UP).

O copiloto era menos experiente que o piloto, tanto em horas de voo na aeronave, quanto em tempo na atividade aérea.

Não foram encontrados indícios de que a tripulação teria se esquecido de inserir o ajuste no altímetro.

O item 10.4.1 da ICA 100-12 (Regras do Ar e Serviços de Tráfego Aéreo) estabelece que a descida no procedimento para pouso direto estará limitada à altitude da MDA ou DA, somente podendo o piloto prosseguir para o pouso, caso obtenha contato visual com a pista ou com as luzes de aproximação.

Se isso não ocorrer, a tripulação deverá, obrigatoriamente, iniciar o procedimento de aproximação perdida.

“Detalhe”: o comandante tinha mais de 14.000h de voo; sendo mais de 2.000h só no TIPO do B-200; e o copiloto 700h+ (400h+ no TIPO).

Comento

Lendo o RF, o que temos é: um comandante indisciplinado, voando junto com um copiloto submisso, para um operador omisso. Tem combinação pior de CRM do que essa?

Acho que nem precisa falar mais nada, né? Mas vou dizer só mais uma coisa:

Nos últimos dias, tenho dado ênfase à questão do “patrão que força a barra”, ou seja: o piloto não deseja realizar um determinado voo, por considerá-lo não recomendável em termos de segurança, e aí aparece o patrão malvado coagindo o pobre piloto a decolar mesmo assim. Mas, ao que parece, não foi este o caso do acidente com o PR-DOC: o relacionamento dos donos da aeronave com o comandante parecia ser muito bom, e não me pareceu que houve qualquer tipo de “forçação de barra” para que a tripulação pousasse em Juiz de Fora. O que aconteceu, ao meu ver, foi uma “auto-intimidação”, se é que vocês me permitem usar esse termo meio contraditório. Que é algo bastante comum, inclusive.

A questão é a seguinte: se o piloto “evitava, ao máximo, realizar treinamentos de simulador e efetuar voos de cheque” (palavras do RF), é claro que ele tinha que entregar um “bom serviço” ao seu patrão – isto é: ele tinha que mostrar que era um “piloto acima da média” em termos de desempenho (desempenho, aqui, entendido como a capacidade de fazer o que a maioria não faz, como pousar abaixo dos mínimos). Porque se ele começasse a arremeter e a alternar, o patrão poderia começar a achar que o comandante estaria precisando de mais treinamento, e lá iria ele para a FlightSafety em Wichita – que era tudo o que ele mais odiava! Então, além da situação clássica do “patrão que força a barra”, há que se levar em conta casos como esse, da “auto-forçação de barra”, que é tão importante quanto!

7 comments

  1. David Estigarribia
    3 anos ago

    Eu passei 11,12 e 13 de Julho de 2012 no Aeroporto de Pampulha, Local de onde decolou o PR-DOC para Juiz de Fora.

    No dia que aconteceu o acidente o aeroporto todo parou com a noticia. Nesses 3 dias que passei lá, o aeroporto não fechou em nenhum momento por conta de meteorologia. E como é comum para nós aqui no Brasil-Sudeste (esse ano menos do que nos anteriores, talvez até pela baixa umidade), toda manha nevoeiro pesado e nuvens baixas.

    Até onde eu sei, havia uma reunião inadiável em Juiz de Fora, onde nesta aeronave estava todos os integrantes da Diretoria inclusive alguns membros da Família do Empresário que trabalhavam com produtos alimentícios, Uma fabrica de macarrão em BH. EMPRESA VILMA

    A pergunta que eu fiquei me fazendo nessa ocasião e que eu me faço sempre nessa época de inverno com nevoeiro constante é;

    “Porque não decolar um dia antes, mesmo que noturno para um compromisso importante e inadiável para dia seguinte bem cedo?”

    As noites de inverno, na sua maioria são CAVOK.

    Como esse acontecimento, e como na aviação temos que infelizmente tomar os erros dos outros como exemplo para nós não cometamos os mesmo. Essa acidente nunca me saiu da cabeça por ter estado tão próximo.

    “A Aviação é o meio mais rápido para quem não tem pressa”

    Simplificando;
    “A pressa é inversamente proporcional a aviação”

    Significado de Pressa
    s.f. Ausência de calma; falta de paciência; impaciência, precipitação.
    Necessidade súbita de fazer ou conseguir alguma coisa; urgência; preciso sair daqui imediatamente, tenho pressa!
    Desejo de conseguir alguma coisa rapidamente: tenho de esperar pelo emprego, mas tenho pressa!
    Qualidade daquilo que é rápido, veloz: o cão saiu com pressa.
    Excesso de movimento, atividade; confusão.
    (Etm. do latim: pressa; Fem. de pressus.a.um)

    Pressa… Pressão?!?! Estão de certa forma ligados. vc não acha Rau? ou é apenas uma conhecidencia da nossa lingua portuguesa?

  2. Simone s vaz
    3 anos ago

    Piloto que foge de treinamento é um grande candidato a morrer em acidente besta como esse, infelizmente pilotos que sempre voaram para executivos ou táxi aéreos pequenos, que mal conseguem se sustentar, raramente fazem simulador, conheço piloto que prefere o dinheiro do simulador do que o treinamento.
    Adoro fazer simulador e sempre que tenho oportunidade faço um vôo de treinamento, aproveito um vôo de manutenção, depois de que o que tinha que ser checado foi checado, aeronave ok, faço um vôo sem o AFCS que no 76 ou no AW139 deixa a aeronave pior do que um HU30 ou R22, hoje só se voa no PA/FD, a molecada não tem confiança de pilotar na mão e eu não deixo de treinar, equipamento falha e meu último vôo foi exemplo disso, tivemos pane de AHRS, rota completamente instrumento, o colega estressou, meu lado sem telinha funcionando e eu assumi os comandos voando pelo terceiro horizonte e na mão, o AP2 foi pro saco, chegada em Macaé com o AD nos mínimos prestes a fechar, aliás a TWR queria fechar, o APP que não deixou pois sabia que se extendessemos aquele vôo a probabilidade de acidente era muito grande, em resumo: TREINAMENTO E CRM SALVAÇÃO DE TODO AVIADOR!!

  3. Autoconfiança e auto grau de subordinação!! Uns dos grandes ingredientes para merdas como esta!

  4. David Banner
    3 anos ago

    Não demora aparecer alguém aqui pedindo para “respeitar” o morto e deixar esse assunto de lado. Que essa de por a culpa no piloto é anti ético e blá blá blá …

    • Raul Marinho
      3 anos ago

      Reclamações: tratar no CENIPA.

      • David Banner
        3 anos ago

        Isso mesmo. Tem gente que não sabe separar o julgamento técnico do julgamento pessoal. Quando se suspeita de falha humana, não se está questionando o caráter nem a habilidade de ninguém. A não ser que quem esteja falando conheça pessoalmente (e bem) o piloto acidentado.

        O que aparece de “ofendidinho” quando alguém resolve questionar se houve falha humana num acidente aéreo não está escrito no gibi. Se o CENIPA pensasse assim, não teríamos nem 20% do que temos ai de relatórios finais.

  5. Beto Arcaro
    3 anos ago

    Tem que mostrar esse RF para o Ivan Santana.
    Aí ele vai entender o que é uma arremetida!

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