O incidente com o avião que pousou na pista errada de Guarulhos – Ou: o diabo mora nos detalhes

By: Author Raul MarinhoPosted on
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Num voo de Porto Alegre para Guarulhos em abril do ano passado, um Fokker-100 Mk28 da Avianca pousou na pista 27 da direita, ao invés da esquerda, para a qual havia sido autorizado. Nenhum passageiro sequer deve ter percebido o fato, e mesmo a tripulação só notou o equívoco quando em solo, alertada pela torre. Apesar disso, a ocorrência foi classificada como Incidente Grave pelo CENIPA, que produziu o RF do PR-OAL, recentemente publicado. E, de fato, o potencial trágico daquele incidente era gigantesco: 3min. antes do pouso, decolou da mesma pista um ATR-72, que devia ter mais de 50  pessoas a bordo. No Mk28 havia 91 almas; logo, se ocorresse uma colisão com o ATR iniciando a corrida de decolagem, mais de 130 pessoas poderiam ter morrido.

Porém, como nada aconteceu, não houve interesse da imprensa sobre o caso, e um mero equívoco desses não vende jornal. Mas para leitores-pilotos – que são , afinal, quem frequenta esse espaço – , essa ocorrência é de enorme interesse, pois todos nós estamos sujeitos a cometer equívoco semelhante. Leiam o RF e notem que não havia nada de errado com a tripulação: todo mundo com carteira em dia, treinamento OK, experiência mais do que razoável, etc. A origem do incidente estava num detalhe do NOTAM vigente naquele dia (sobre o procedimento de pouso a ser adotado) e um detalhe quase insignificante da carta de aproximação, que previa uma correção de meros 5° após o bloqueio do FAF – além, é claro, de um lapso de consciência situacional. Até o Capt.Sullemberger (aquele do “Milagre do rio Hudson”) poderia passar batido nesses detalhes e também ter se confundido…

Ocorre que o ensinamento que esse caso nos trás é sobre o nível de detalhismo e atenção requeridos para o exercício da profissão de piloto, o que é particularmente difícil de manter quando a operação é rotineira, como na linha aérea. O RF traz uma cópia do NOTAM, que continha uma linha informando “ILS RWY 27L U/S”. A partir desta informação, o piloto teria que concluir que sua aeronave, por não estar apta a executar procedimentos RNAV, deveria utilizar um procedimento VOR – que, por sua vez, tinha na respectiva carta o detalhe de mudar o rumo em 5° após o FAF… Difícil? Não exatamente, mas requer muita atenção. Além disso, há a questão da consciência situacional, de não confundir pista com taxiway, de estar atento para o deslocamento longitudinal das pistas, etc.

O problema é que o diabo mora nos detalhes, né? E para não encontrá-lo pessoalmente, é preciso procurá-lo na sua residência – se é que vocês me entendem…

4 comments

  1. Anderson
    3 anos ago

    Muito bom esse post!

  2. Enderson Rafael
    3 anos ago

    O número imenso de NOTAMs causa uma certa banalização dos mesmos, e como comentado, difícil de encontrar coisas relevantes num oceano de informações nem sempre essenciais ao ponto de estarem ali.

    Sobre decolar e pousar nas pistas erradas, noto que muitos pilotos e até alguns controladores não citam as pistas em que estão autorizados/autorizando a decolar ou pousar. Em especial nos aeroportos que operam com pistas paralelas, isso por si só, coisa simples e que está mais que prevista, minimiza esse tipo de erro que é mesmo muito grave.

  3. Luiz Felipe
    3 anos ago

    Prezado Raul,

    Sou piloto a 7 anos e atuo, de fato, na aviação executiva a 5 anos (sim, muito pouco tempo; aprendiz total ainda); desde então, sempre me questionei sobre a ergonomia de leitura dos NOTAMs dos principais aeroportos brasileiros. Não estou aqui menosprezando a obrigação do piloto em cumprir com esta designação, mas sim salientando que a maneira como são tratados no geral, com significativa facilidade para o mal entendimento ou má interpretação. Simplezmente vão adicionando NOTAMs ao invés de corrigir o erro. O pior: mantém esses mesmos NOTAMs por um período demasiado longo, pos vezes superior a 1 ano. Exemplificando o caso, cansei de presenciar aeronaves (comercias ou não) sendo chamadas pelo APP-SP no procedimento de decolagem da 35R/35L, ao cruzar 3600ft e curvar imediatamente a direita (NOTAM D1290/2015 e D1289/2015). Este NOTAM esta a não sei quanto tempo, e as cartas não mudam. Hoje as tripulações já estão atentas, mas porque não alterar as cartas e assegurar ainda mais o critério no cumprimento deste quesito?? Caso contrário, sempre teremos que ter o NOTAM para orientar o procedimento correto para um erro existente; porque não se retifica o próprio erro e eliminá-lo?? Ele senpre fica presente no planejamento do voo. Temos que atentar ao erro e sua correção.
    Essa sistemática, na minha opinião, é fonte causadora deste excesso de NOTAM que temos, que não facilita em nada a operação, que não corrobora em nada para ergonomia de voo.
    Quando operei internacional, observei que o KMIA – MIAMI INTL tem uma quantidade de NOTAMs muito inferior a de Congonhas; ainda está assim (acabei de verificar antes deste Post). Isso porque o KMIA esta em reformas e muitas taxiways estão interditadas, caso contrário, seria uma quantidade muito inferior a SBSP.
    Enfim, fica minha consideração.

    • Eubio
      3 anos ago

      O fato é que a estrutura da navegação aérea brasileira é completamente antiquada e sucateada. Não há recursos financeiros nem humanos suficientes para que, por exemplo, as cartas estejam em constante atualização. A estrutura militar que toca o tráfego aéreo é burra nesse sentido. E na ponta da linha, pilotos, controladores, AIS e meteorologistas sofrem para manter o sistema funcionando minimamente bem.

      Falo isso como controlador de tráfego aéreo e ainda como a pessoa que teve que redigir do zero modelo operacional e manual da torre de controle onde trabalhava, fora de horário de expediente e sem receber nenhum centavo por um trabalho extremamente extenuante e que eu só me dispus a fazer por ser realmente apaixonado pelo que faço. E eu assumi essa responsabilidade simplesmente pelo fato de não haver pessoal disponível para este trabalho.

      Infelizmente não temos recursos suficientes para andar no mesmo nível do pessoal de fora. Europa e Estados Unidos são vanguarda hoje em dia pois conseguem financiar equipamento e pessoal para fazer o trabalho. Nós temos que correr atrás com o que temos em mãos. Mas não há nem capacitação e nem retorno financeiro pelo menos na parte de controle de tráfego aéreo que motive os profissionais. É como disse. Trabalho nessa área por amor e não pelo salário.

      Mas seria ainda mais apaixonante que me pagassem o que pagam lá fora.

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