Ilusão & cultura – as lições do acidente com o ERJ-145 da Passaredo em Vitória da Conquista em 2010

Ilusão & cultura – as lições do acidente com o ERJ-145 da Passaredo em Vitória da Conquista em 2010

By: Author Raul MarinhoPosted on
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Vale muito a pena ler o recém-publicado Relatório Final do acidente com o ERJ-145 da Passaredo (PR-PSJ), ocorrido em agosto de 2010 em Vitória da Conquista-BA. Ao contrário do que normalmente acontece nos acidentes aeronáuticos, neste caso tudo estava “certo”, tanto com a aeronave, quanto com a tripulação, com a meteorologia, e com o aeródromo. Apesar disso, o acidente ocorreu (sem vítimas, por muita sorte). Por quê? O que pode dar errado com um voo em que tudo parece estar correto?

Em primeiro lugar, havia particularidades naquela pista que poderiam iludir a tripulação no pouso, e o relatório explica os diversos motivos que podem levar pilotos a se confundir quanto à rampa correta de aproximação – o que, por si só, já compensa sua leitura (em especial as págs. 9 e 10, onde há uma aula sobre o assunto). Com uma pista em aclive e muito mais estreita do que a usualmente operada pela tripulação, poderia, de fato, acontecer a sensação de se estar mais alto do que a realidade.

Mas isto era justamente o esperado, e em um trecho do relatório afirma-se que “(…) comandante e copiloto relataram que no briefing do voo foram abordados alguns tópicos de CRM, como comunicação entre pilotos e comissária, combustível, horário e aproximação por instrumentos. Não houve qualquer comentário mais específico sobre as características do aeródromo. (…) Sobre a operação em Vitória da Conquista, BA, não havia alertas ou informações, emitidos pela empresa, a respeito da especificidade da pista, que possuía características de acentuado aclive”. A razão destas questões não terem sido abordadas no briefing, que é o que realmente interessa, vem logo a seguir:

A estrutura de segurança de voo da empresa possuía apenas uma pessoa na sua constituição que, além de ser responsável pela área de segurança, cumpria escala de voos regulares.

Não foi apresentado um estudo de gerenciamento de risco para operação em Vitória da Conquista, BA.

Pelo que a Comissão de Investigação verificou, essa prática não era adotada pela empresa para avaliar os riscos de operações em novas localidades.

Nenhum dos pilotos havia pousado anteriormente no aeródromo de Vitória da Conquista, BA, que possuía características físicas diferentes da operação usual, com largura menor que a normalmente encontrada em outras pistas e aclive acentuado na pista 15.

O acidente começa a se delinear, não é? Chega, então, a questão da cultura, que é a fagulha que acende o estopim:

Alguns aspectos presentes no contexto da ocorrência podem ter corroborado para uma falha no processo perceptivo:

– o desvio da atenção dos parâmetros de rampa para a observação de obstáculos próximos ao curso de aproximação para pouso na cabeceira 15;

– as características da pista e o relevo ao redor dela, que podem ter levado a tripulação a experimentar uma ilusão ótica ao enquadrar a rampa; e

a cultura que os pilotos da empresa adotavam de realizar a rampa abaixo da normal, pela crença de que isso reduziria a distância requerida para o pouso, uma vez que esta aeronave não contava com reversores de empuxo dos motores.

Assim, a aeronave foi conduzida em uma rampa baixa (luzes vermelhas no VASIS), tomando-se como referência para pouso somente a relação de aspecto da pista, percebida pelos pilotos.

Ou seja: a ilusão de estar mais alto do que parecia/deveria realmente existiu naquela aproximação, mas este era um fator conhecido e esperado (embora não tenha sido corretamente informado á tripulação), e além disso havia um sistema de auxílios (VASIS/PAPI) em operação. Portanto, o que realmente fez a diferença foi a cultura, apontada como um dos principais fatores contribuintes daquele acidente pelos investigadores:

A cultura do grupo de manter rampa baixa levou a tripulação a desconsiderar o uso do VASIS como referência para a aproximação, baseando-se na relação de aspecto da pista e sujeitando-se aos diversos tipos de ilusão visual.

Vai ser difícil encontrar outro Relatório do CENIPA que demonstre tão bem como a cultura de um determinado grupo pode ser fundamental para acontecer um acidente aeronáutico.

5 comments

  1. Pedro Santos
    1 mês ago

    Um fator que me chamou a atenção foi o fato de nenhum dos dois ter operado naquela pista antes.

    Eu pessoalmente nunca voei para um lugar desconhecido para ambos na cabine.

    Acredito que uma empresa aérea, pelo porte e pelo nível organizacional, deveria sempre montar equipes nas quais ao menos um da tripulação já estivesse familiarizado com todas as especificidades daquela operação em questão.

    Senti a falta de uma recomendação como essa no RF.

  2. Nilton Cícero Alves
    1 mês ago

    Perfeito Raul!!
    Apenas um pequeno conflito a ser corrigido…
    No final, onde se lê: “Ou seja: a ilusão de estar mais baixo do que parecia/deveria…”;
    Leia-se: “Ou seja: a ilusão de estar mais alto do que parecia/deveria…”

    • Raul Marinho
      1 mês ago

      Muito obrigado pela correção, Nilton!
      Já ajustei no texto.
      Grande abraço,
      Raul

  3. Zé Maria
    2 meses ago

    Grato pela postagem, Raul!
    Dividir conhecimento sempre é salutar.
    Aguardando agora o RF do ATR em Rondonópolis.

  4. Adriano Augusto Torres
    2 meses ago

    Raul Marinho obrigado mais uma vez!👍

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